DSM V: est-il le manuel d'avenir pour les professionnels de la santé mentale ?

Je viens d'accéder au site de DSM V et je trouve qu'il y aune nette évolution concernant les classifications. Pour enrichir le débat je vous propose de lire attentivement les grandes lignes de cette nouvelle classification mais également d'y contribuer si vous êtes dans le domaine.  

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Le manuel américain pour le diagnostic et la classification statistique des troubles mentaux (DSM) a été vertement critiqué de ce côté-ci de l’Atlantique et, notamment, par les psychiatres francophones. Une classification qui sacrifie la notion de névrose à un paradigme nosographique anti-étiologique n’est pas faite pour plaire aux psychanalystes mais ne satisfait pas davantage les médecins attachés au modèle de la neuropathologie. Ajoutons que de nombreux psychiatres sont rebutés par les systèmes diagnostiques qui prônent l’efficience des processus de décision et prétendent mettre des limites à l’arbitraire de la spéculation psychopathologique ou de critères subjectifs de prescription. D’autres collègues se soucient, enfin, des dérapages que l’approche DSM pourrait faciliter en un climat politique tourné vers l’abattement des budgets du service public et, en particulier, de la psychiatrie sociale.

Pourtant, il est difficile de ne pas éprouver un frémissement d’admiration lorsque la machine de guerre du DSM recommence à fonctionner à plein régime et nous laisse entrevoir l’effort déployé, dans ce domaine, par l’Association américaine de psychiatrie (APA), et son sérieux. L’ensemble du DSM est en fait périodiquement révisé par une task-force de centaines d’experts couvrant tous les domaines de la psychiatrie. La caution de l’APA sera accordée au bout d’un parcours qui inclut : 1) une revue extensive des progrès suggérant que certains diagnostics devraient être remodelés ; 2) une longue phase d’étude et de négociation visant à évaluer le rapport coût/bénéfice du déplacement des confins nosographiques du continent psychiatrique ; 3) un avant-projet est alors préparé qui contient l’ensemble des nouvelles propositions diagnostiques et servira de base à la discussion avec tous les milieux concernés ; 4) une phase d’études de terrain va suivre, qui est destinée à valider expérimentalement les divers sets de critères proposés pour chaque nouveau prototype et 5) au dernier stade, une balance sera établie entre ses différents intérêts et les options politico-économiques de l’APA.

Cette fois-ci, les choses ne tournent cependant pas rond et le produit du travail de la task-force, dirigée par David Kupfer, est excessivement controversé. En effet, cet avant-projet engage l’APA dans un nouveau paradigme diagnostique qui constituerait un retour à une vision étiopathogénétique de la maladie mentale avec suppression de la multiaxialité, et donc des troubles de la personnalité. Simultanément, l’abaissement des seuils de gravité pour la détection des troubles, notamment dans le domaine des troubles psychotiques et de la dépression, laisse planer le soupçon d’une main mise des laboratoires pharmacologiques sur les destins de la plus puissante psychiatrie du monde.

La task-force DSM-V a accordé moins d’attention que par le passé à la démarche de validation empirique comme instrument de formation du consensus. Or, cette approche a fonctionné pendant 40 ans comme l’épine dorsale du DSM et la cheville ouvrière de son immense audience. Il semble bien, en conclusion, que la guerre des idéologies ait repris de plus belle, dès que le paradigme du diagnostic empirique, cher au DSM de Spitzer et Frances, a cessé d’être en position d’hégémonie. Sous la baguette de Mel Sabshin, cette référence avait réalisé un équilibre assez unique entre intérêts professionnels, recherche clinique et politiques de financement. Suspendu entre rupture et continuité, le DSM-V1 est en sursis et la psychiatrie américaine a une raison de plus pour se soucier de son avenir.